Incident Investigation

Ulykkes- / hendelsesundersøkelser er et viktig element i ditt sikkerhetsprogram

En hendelsesundersøkelse er en formell eller systematisk prosess som innebærer dokumentasjon og analyse av en arbeidsplasshendelse som resulterte i tap eller potensial for tap, inkludert en grundig undersøkelse av bidragende faktorer. Målet med hendelsesundersøkelsen er generering av anbefalinger som vil eliminere potensialet for fremtidig tap.

Hendelsesundersøkelsen er en viktig del av arbeids- og sikkerhetsprogrammer , og en viktig del av å bygge en vellykket arbeidsplasss sikkerhetskultur.

Denne oversikten over ulykkesundersøkelser er generell, designet for å gi en oversikt over prosessen uavhengig av jurisdiksjon.

Grunner til å utføre hendelsesundersøkelser inkluderer ofte:

Ta et skritt tilbake, en ulykke kan beskrives som en utilsiktet hendelse som resulterer i skade eller skade på eiendom. En hendelse kan beskrives som en utilsiktet hendelse som ikke medfører skade eller skade på eiendom. I tillegg kan en fare beskrives som potensialet til å gjøre skade, mens risiko er definert som sannsynligheten for skade som faktisk oppstår. Andre begreper som "Near Miss" brukes til å beskrive hendelser som lett kunne være alvorlige ulykker.

Enkelte jurisdiksjoner unngår bruken av begrepet «ulykke», fordi sistnevnte begrep utløser at hendelsen ikke kunne vært unngått. De velger å bruke "incident" i stedet, og påpeke at de fleste hendelser er forutsigbare og forebygges. I den grad risikoen styres, er det mindre sjanse for at en ulykke oppstår.

Dybden av undersøkelsen bør være hensiktsmessig i forhold til situasjonen i forhold til faktisk eller potensiell skade.

Ønsker å bestemme rotenes årsak

Tidligere har ulykkesundersøkelser vanligvis fokusert på å tildele skyld i stedet for å finne den grunnliggende grunnårsaken, som hvis de tas opp, kan redusere sannsynligheten for en lignende ulykke i fremtiden.

Velge et etterforskningshold

Undersøkelsen skal utføres av noen som er kjent med arbeidsplassen, samt å ha noen som har blitt trent i ulykkesundersøkelsen. Vanligvis er den nærmeste veileder involvert, men nivået på ledelsens deltakelse vil ofte bli påvirket av ulykkenes alvor. Jo mer alvorlig ulykken er, desto mer sannsynlig vil seniorledere delta. Arbeidsdeltakelse bidrar også til en effektiv etterforskning. Slike arbeidstakere bør være kjent med arbeidet som gjøres. Disse inkluderer ofte, men er ikke begrenset til, helse- og sikkerhetsrepresentanten, fagforeningsrepresentanten eller andre. I tillegg kan eksterne eksperter bli bedt om å delta. Undersøkelser styrkes av perspektiver fra andre som er kunnskapsrike om arbeidsplassen og undersøkelsesprosedyrene.

Incident Investigation Process

Høringsprosessen omfatter seks viktige skritt. Disse inkluderer:

Tidlig undersøkelse

For å kunne utføre en ordentlig første undersøkelse, bør den foregå så snart som mulig etter ulykken. Generelle forsyninger som er nyttige for etterforskeren vil inneholde slike elementer som et kamera, barrierebåndsmål, lommelykt, papir, hendelseundersøkelsesskjema og blyant. Den første undersøkelsen vil innebære å sikre scenen så mye som mulig etter å ha assistert den skadde arbeideren, innspille fysisk bevis, og deretter intervjue arbeidstakere.

The Six W er en enkel, men bevist metodikk som hjelper feltundersøkere å bygge en solid forståelse av arrangementet:

Oppdager umiddelbare og røde årsaker

Arbeidsplassfaktorene vurderes for å se om de har vært medvirkende faktorer. Slike faktorer inkluderer:

Ved å finne årsaken til en hendelse er det ofte lettere å identifisere den umiddelbare årsaken enn grunnårsaken. Med dette i bakhodet er en vanlig tilnærmet tilnærming å benytte Three Whys teknikk. For eksempel kan den umiddelbare årsaken til en ansattsslip skyldes et vått gulv (hvorfor ble arbeideren skadet). Den neste hvorfor kan være "Hvorfor var gulvet våt." Når du finner ut at den organiske resirkuleringsplassen er lekkasje, kan det være følgende spørsmål: "Hvorfor er det en lekke?" Ved en slik prosess kan anbefalingen fra komiteen være å reparer eller bytt ut skuffer slik at de ikke lekker. I tillegg kan etterforskere anbefale midlertidige tiltak for å redusere risikoen til kassene er erstattet - kanskje flytting av skuffene. En annen anbefaling kan være for en planlagt inspeksjon av hyller for å sikre at de ikke lekker.

Selv om dette har vært en ganske enkel illustrasjon, kan teknikker som Six W og Three Why's brukes til å undersøke mange ulykker i forbindelse med de grunnleggende undersøkende trinnene som er skissert ovenfor.

Ulykkesundersøkelsesressurser

To nyttige ressurser for ulykkesundersøkelse inkluderer OSHA og WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide .