Medisinsk dekning
Et grunnleggende element i arbeidstakere erstatning forsikring er medisinsk dekning.
Denne dekning gjelder for alle medisinske kostnader . Det inkluderer avgifter for doktorgrad, sykehus omsorg, sykepleie, medisiner, medisinske diagnostiske tester, fysioterapi og holdbart medisinsk utstyr (som krykker og rullestoler). Medisinsk dekning er vanligvis ubegrenset uten fradrag eller kopier. Fordeler er gitt til arbeideren har fullstendig gjenopprettet fra skaden. I mange land er leverandørene refundert for medisinske tjenester basert på gebyrplan. Tidsplanen viser hvor mye en leverandør vil motta for hver type behandling.
Administrert pleie
De fleste stater tillater arbeidsgivere eller deres arbeidstakere kompensasjonsforsikringsselskaper å gi fordeler under en forvaltet omsorgsplan. Noen stater krever at forsikringsselskapene tilbyr arbeidsgivere en slik plan. Administrerte omsorgsplaner varierer mye, men de fleste inkluderer en eller flere av følgende funksjoner:
- Leverandørnettverk En gruppe leger og andre helsepersonell som har inngått kontrakt med et forsikringsselskap eller en arbeidsgiver for å yte medisinsk service til en rabatt. Leverandørene er (eller burde være) dyktige i yrkesmedisin.
- Utnyttelsesstyring En prosess utformet for å sikre at den type medisinsk behandling som tilbys til arbeidstakere, er nødvendig, hensiktsmessig og kostnadseffektiv. Mange planer som inkluderer UR krever at tilbydere får forhåndsgodkjenning før de utfører visse medisinske prosedyrer.
- Pharmacy Benefit Manager En administrator av et reseptbelagte legemiddelprogram hvis formål er å kontrollere kostnadene. En PBM-kontrakt med apotek og narkotikaprodusenter for å få rabatter.
- Medisinsk behandling Overvåke omsorg for å sikre at skadede arbeidstakere får riktig behandling slik at de kan komme tilbake til arbeid så snart som mulig.
Noen stater regulerer administrerte omsorgsplaner, mens andre ikke gjør det. Når regelverket gjelder, må planer som brukes av forsikringsselskaper eller arbeidsgivere oppfylle statlige krav. For eksempel kan statsloven kreve at alle behandlede omsorgsplaner inkluderer behandlingsretningslinjer, utnyttelsesvurdering og omsorgsforvaltning.
Noen stater krever at skadede arbeidere skal søke behandling fra tilbydere i nettverket, dersom arbeidsgiver har innført en forvaltet omsorgsplan. Andre stater tillater arbeidstakere å søke behandling fra tilbydere utenfor nettverket.
Uførhet
Uførepenger er ment å erstatte lønn som en ansatt taper i løpet av den tid han eller hun er funksjonshemmede på grunn av arbeidsskade. Arbeidsgiveren mottar kun en del av tapt lønn, ikke hele beløpet.
Typer av funksjonshemning
Funksjonshemminger er klassifisert i fire kategorier:
- Midlertidig Totalt Arbeidsgiveren er fullstendig deaktivert av skaden og kan ikke fungere i det hele tatt. Funksjonshemmingen er kortsiktig. For eksempel skadet en arbeidstaker henne tilbake og kan ikke utføre noe arbeid i seks uker. Hun vender tilbake til full oppgave etter seks uker uføre.
- Midlertidig partiell Arbeidsgiveren er bare delvis deaktivert av skaden. Funksjonshemmingen er kortsiktig. For eksempel bryter en arbeidstaker armen på jobben. Arbeidsgiveren kan jobbe deltid eller utføre en lavere jobb mens armen hans helbreder.
- Permanent Total En arbeidstaker kan ikke, på grunn av skaden, tjene fremtidige inntekter ved å utføre den type arbeid han eller hun gjorde når skaden oppsto.
- Permanent partiell En arbeidstakeres evne til å tjene inntekt er delvis svekket på grunn av permanent skade, for eksempel hørselstap.
Funksjonshemmede betalinger
Antallet en arbeidstaker mottar i uførepenger avhenger av funksjonshemmingens art. De fleste funksjonshemninger er midlertidige. Midlertidig funksjonshemming dekker vanligvis en ventetid (ofte syv dager). Ingen fordeler er gitt med mindre uførheten strekker seg utover ventetiden.
Midlertidig totalbetalinger for midlertidige funksjonshemminger er vanligvis basert på en prosentandel (for eksempel 66 2/3%) av arbeidstakernes gjennomsnittlige ukentlige lønn (arbeidstakers lønn før skaden). For eksempel er en arbeidstaker som normalt tjener $ 1000 per uke deaktivert i to måneder med et knust ben. Han mottar $ 667 hver uke i åtte-ukers perioden.
Midlertidig delvis For en midlertidig delvis funksjonshemming mottar en arbeidstaker vanligvis sin reduserte lønn (for arbeidet han eller hun kan utføre) pluss en prosentandel av forskjellen mellom arbeidstakers normale lønn og hans eller hennes reduserte lønn. For eksempel skadet en arbeidstaker hans ben. Han kan ikke utføre sin vanlige jobb, som krever stående. Han tjener normalt $ 1000 per uke. Han utfører kontorarbeid i to måneder mens leggen hans healer. Det arbeidet betaler bare $ 500 per uke. Forskjellen mellom hans normale lønn og hans nåværende lønn er $ 500 per uke. I løpet av hans to måneders uførhet tjener han $ 500 pluss $ 333 (66 2/3% av $ 500) eller $ 833 per uke.
Permanent Total En arbeidstaker kan være berettiget til permanent funksjonshemming dersom han eller hun ikke kan jobbe på grunn av en arbeidsskade som ikke kan botes. Arbeidsgiveren er vanligvis pålagt å sende legens rapport til arbeidsgiverens forsikringsselskap. Forsikringsselskapets erstatningspersonell vurderer rapporten og bestemmer om arbeidstakeren er berettiget til ytelser. Måten som fordeler beregnes varierer fra stat til stat. I enkelte stater kan en arbeidstaker motta betalinger for resten av hans eller hennes liv.
Permanent Delvis I noen stater er permanente delvise funksjonshemminger delt inn i to kategorier: tidsplan og ikke-tidsplan. Schedule skader innebærer en bestemt kroppsdel som en finger, hånd eller øye. En arbeidstaker som permanent skader en kroppsdel som er oppført i timeplanen, er kvalifisert for et spesifisert antall uker med uførebetalinger. For eksempel kan en arbeidstaker som mister en finger, motta 45 uker med uførepenger (basert på 66 2/3 av sin gjennomsnittlige ukentlige lønn).
Hvis en ansatt har påført en permanent partiell skade som ikke er oppført på en tidsplan, beregnes hans eller hennes uførepensjon i henhold til statlig lov. Avhengig av staten kan fordelene være basert på omfanget av arbeidstakerens svekkelse, tap av inntektskapasitet, tap av lønn eller annen faktor.
Rehabilitering
De fleste stater gir en slags yrkesrettet rehabilitering til arbeidstakere som ikke klarer å gå tilbake til sin tidligere jobb på grunn av en arbeidsskade. Noen gir også psykologisk rehabilitering hvis en arbeidstaker har hatt en arbeidsrelatert psykisk skade.
Død
Hvis en ansatt dør på grunn av arbeidsskade, utbetales dødsbeløpet til arbeidstakerens ektefelle, mindreårige og andre avhengige. Begravelseskost er også dekket.